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1. Schweizer Lymphsymposium

Faszination Lymphologie:
Ödeme ohne Ende – eine interdisziplinäre Betrachtung

14.09.2019 - Luzern (Schweiz)

Die Lymphologie umfasst ein großes interdisziplinäres und interprofessionelles Feld, von den ersten Symptomen eines unspezifischen Ödems, über die Diagnostik, die Differentialdiagnostik aus allen Fachrichtungen der Medizin bis hin zur Therapie spezifischer ödemassoziierter Erkrankungen.  

Diese verschiedenen Themen sollten beim 1. Schweizer Lymphsymposium aus unterschiedlichen Blickwinkeln betrachtet werden. In  hochkarätigen Vorträgen wurde das Thema «Ödem» von der Physiologie, zum Begleitsymptom häufiger Erkrankungen bis zum spezifischen Krankheitsbild Lymphödem durchleuchtet. Neben dem Wissenstransfer bot die Veranstaltung auch viel Raum für individuelle Fragen und Diskussionen. Der wissenschaftliche Leiter Dr. med. Stephan Wagner, leitender Angiologe an der RehaClinic Bad Zurzach, freute sich, mehr als 170 lymphologisch interessierte Ärzte , Therapeuten und Fachkräfte des medizinischen Fachhandels zur Premiere dieser Fortbildungsreihe begrüßen zu können.

Grundlagen

Prof. Dr. Erich Brenner, Innsbruck, räumte mit einigen Annahmen aus der Anatomie und Physiologie des Lymphsystems auf. So hätte Starling in seiner Gleichung von 1896 – wenn man es richtig lese - nie etwas davon erwähnt, dass Flüssigkeit im Gleichgewichtszustand in die Venen resorbiert werde. Die einzige Ausnahme seien die Venen in der Niere und dem Darm. Heute wisse man außerdem, dass extrazelluläre Flüssigkeit nicht einfach so im Körper herumschwimme, sondern sie in Proteoglycanen zu einer Art Gelantine gebunden sei. Bei der manuellen Lymphdrainage werden diese noch mit bloßem Auge sichtbaren Moleküle ausgepresst, so dass die Flüssigkeit in andere Körperareale verschoben werden könne, um dort von den prälymphatischen Kanälen in das Lymphgefäßsystem aufgenommen zu werden. Dieses initiale Lymphgefäßsystem verfüge größtenteils nicht, wie heute in vielen Graphiken verbildlicht, über blinde Enden. Vielmehr seien sie als Netzwerk angelegt, welches durch Ankerfilamente im umliegenden Gewebe aufgehangen sei. Eine korrekte Abbildung sei somit die von Kubik aus dem Jahre 1999. Prof. Dr. Brenner erinnerte außerdem daran, dass die Wasserlast nicht alleinig über die Venenwinkel dem Blutkreislauf zugeführt werde, denn die Lymphknoten leiteten nur ca. die Hälfte der Lymphflüssigkeit weiter. Die andere Hälfte werde direkt in den Lymphknoten resorbiert.

Dr. Davin Bruhin, Altdorf, erklärte die Wirkung von Diuretika und beleuchtete neben dem Lymphödem weitere Ödemarten, die nicht für eine solche Therapie geeignet seien. So gehe man bei einer Rechtsherzinsuffizienz zwar korrekterweise davon aus, dass Diuretika den hydrostatischen Druck in den Venen senken. Jedoch trügen verschiedene Nebenwirkungen auf die Niere sogar zur Ödembildung bei und verschlechterten so langfristig die Herzleistung. Zur kostengünstigen Diagnostik und Verlaufskontrolle einer ebenfalls zu den Nebenwirkungen gehörenden Hypoalbuminämie eigne sich eine einfache Urinuntersuchung. Er erklärte die beiden Ursachen eines Ödems. Zum einen sei es ein Underfill, wenn der onkotische Druck in den Gefäßen niedrig sei und sich mehr Flüssigkeit im Interstitium sammle (altes Starlingsches Gesetz). Zum anderen bestehe ein Overfilll, wenn das Gefäßsystem aufgrund eines Nierenschadens und des daraus resultierenden unausgeglichenen  Salzhaushaltes überfüllt sei. Sichtbar würden Ödeme erst bei einer Flüssigkeitsmenge von 2-3 Litern.  Eine Therapie mit Schleifendiuretika komme heutzutage nicht mehr in Frage, da sie aufgrund von Resistenzen nicht mehr wirkten. Die Ursachensuche sei bei der Ödemtherapie nach wie vor am Wichtigsten. So sei bei einem Lymphödem die Diuretikatherapie zwar grundsätzlich kontraindiziert. Jedoch sei sie bei älteren Patienten und gleichzeitiger Herzinsuffizienz womöglich angezeigt, um die Lebensqualität zu verbessern.

Prof. Stefan Krähenbühl, Basel, zeigte die Medikamente auf, die eine Ödembildung begünstigten. So seien Kalziumantagonisten klassisch mit Ödemen assoziiert. Dahinter vermute man die Vasodilatation als Ursache. Gebe man nun Diuretika zur Entwässerung, begehe man einen Kunstfehler, was in der Praxis jedoch leider noch passiere.  Zeit und Dosierung spielten dabei eine große Rolle, wenn verschiedene Kalziumantagonisten verglichen würden.  Die Medikamentengruppe der Vasodilatatoren dilatiere nur den venösen Schenkel der Kapillare. Prostaglandine hemmten die Nierenfunktion aufgrund verminderter Durchblutung und könnten schlimmstenfalls sogar zu einem akuten Nierenversagen führen. Auch andere Medikamente könnten zu Ödemen führen. Sie hätten alle eins gemeinsam: Bei Auftreten eines Ödems müsse immer zunächst die Ursache abgeklärt werden und im Falle einer Medikamentenassoziation müssten diese abgesetzt oder zumindest reduziert werden.

Diagnostik

Der wissenschaftliche Leiter, Dr. Stephan Wagner aus Bad Zurzach, zeigte auf, dass zur Diagnose die Anamnese, Inspektion und Palpation häufig ausreichten. Einzig nicht bestimmbar sei das Latenzstadium, ansonsten seien apparative Diagnostiken meist nicht erforderlich.  Die Basisdiagnostik beinhalte u.a. die Familienanamnese und die Berichterstattung des Patienten zu der Entstehung des Ödems. Denn die Ausbreitungsrichtung könne bereits eine entscheidende Frage beantworten. Gebe der Patient grundsätzlich bereitwillig Auskünfte zu der Vorgeschichte, müsse ein Genitalödem oft vom Arzt aktiv erfragt werden. Die Inspektion könne z.B. neben asymmetrischen Gesäßfalten auch Hyperkeratosen an unüblichen Lokalisationen ergeben, wie z.B. am Spann. Mit etwas Erfahrung kann bei der Palpation die Ausdehnung des Lymphödems ertastet werden.

Im Anschluss zeigte Dr. Wolfgang Justus  Brauer, Emmendingen, die verschiedenen Möglichkeiten zur bildgebenden Diagnostik auf. Die Funktionslymphszintigraphie biete sich insbesondere bei einem subklinischen Ödem sowie Kombinationsformen von Lymphödemen an. Um sie korrekt durchzuführen, seien eine standardisierte Belastung (wie z.B. auf dem Laufband) und eine Schwächungskorrektur erforderlich. Zu Letzterem hat Dr. Brauer gemeinsam mit seiner Tochter eine Formel entwickelt, die zeige, dass der BMI für diese Korrektur der Lymphknotentiefe sehr gut geeignet zu sein scheine.  Zudem benannte Dr. Brauer neuartig den Begriff der mechanisch fluidstatischen Insuffizienz, die einen hohen Uptake bei varikösen Lymphgefäßen während der Belastung erkläre. Bei der indirekten Lymphangiographie mache man sich das physiologische Prinzip der Open Junction zunutze. Das Kontrastmittel werde dort unter die Haut gespritzt, wo die initialen Lymphgefäße liegen und mittels stehenden Kreisen, die auch bei der MLD angewandt würden. Dr. Brauer zeigte außerdem die Möglichkeiten und Grenzen der sonographischen Ödemdiagnostik auf.  So seien Lymphgefäße zwar nur sichtbar, wenn sie erweitert oder thrombotisiert seien. Allerdings eigne sich die Sonographie gut, um die Ursache von vergrößerten Lymphknoten zu bestimmen, da sich reaktive Lymphknoten anders darstellten als maligne Lymphome oder Lymphknotenmetastasen.

Dr. Daniela Reutter, Uster, beleuchtete mit der Fluoreszenz-Mikrolymphographie eine typisch schweizerische bildgebende, Methode, mit der die initialen Lymphgefäße dargestellt und ihre Funktion analysiert werden könne, was entscheidend zum Verständnis der Physiologie und Pathophysiologie der Lymphgefässe beigetragen hätte. Somit sei die Untersuchung speziell zur Diagnostik von klinisch unklaren Ödemen, Ödemen gemischter Ätiologie sowie zum Latenzstadium geeignet. Bei der minimal-invasiven Methode würden lediglich 0,1ml einer hochmolekularen Zuckerlösung intrakutan injiziert, deren Moleküle mit Fluoreszeinisothiocyanat (FITC) markiert wurde. Nach 10 Minuten werde der maximale Ausbreitungsradius der Lösung in den oberflächlichen Lymphkapillaren gemessen. Die Methode hätte kaum Kontraindikationen und sei nahezu nebenwirkungsfrei. Einschränkungen lägen darin, dass die Visualisierung von tiefer gelegenen Lymphgefässen und eine Differenzierung der Ursache nicht möglich seien.

Therapie

Dr. Stephan Wagner hob die Bedeutung der konservativen Lymphödemtherapie hervor. Das wichtigste Ziel sei es dabei, ein langanhaltendes positives Behandlungsergebnis zu erreichen. Hierzu sei die Compliance des Patienten essentiell, weshalb ein erhöhtes Augenmerk auf die Förderung der Motivation und intensive Schulungen gelegt werden solle. Dr. Wagner ist ein großer Befürworter  von Bewegungstherapie im Wasser, da bereits bei 1 Meter Wassertiefe ein Druck von 70mmHg auf die Extremität wirke. Bewegung unter Wasser habe außerdem einen ähnlichen Effekt wie der einer manuellen Lymphdrainage-Therapie. Sogar Fibrosen könnten so gelockert werden. Im Rahmen der „Strumpfologie“ sei es für die Compliance des Patienten besonders wichtig, dass der Arzt selbst den Sitz der Kompressionsversorgung kontrolliert, da die Wichtigkeit dieser Therapie so noch eindrücklicher verdeutlicht werde.  Auch die Hautpflege solle keinesfalls zu kurz kommen, da sich neben der physiologischen Wirkung auch ein psychischer Effekt  zeige, wenn man sich besonders um die Extremität kümmere und sich etwas Gutes tuen möchte. Grundsätzlich dürfe die psychologische Belastung nie außer Acht gelassen werden, denn diese gefährde durch die ständigen Kämpfe, die Patienten an vielen Fronten führen müssten, die Motivation und somit die Compliance. Ein Patient müsse dazu in der Lage sein, als Case-Manager die Eigenverantwortung für seinen Therapieerfolg zu tragen.

Chirurgische Therapie

Prof. Yves Harder, Lugano, eröffnete die Reihe der „verrückten chirurgischen Eingriffe“ mit einer Vorstellung des vaskularisierten Lymphknoten-Transfers. Grundprinzip dieser Operation sei es, Gleiches mit Gleichem zu ersetzen, wobei ein Lymphknoten inklusive einer Vene und einer Arterie mitsamt Fettgewebe meist aus der Leiste oder der Achselhöhle entnommen würde. In das Fettgewebe würden zudem Wachstumsfaktoren implementiert, um die Revaskularisierung nach der Einpflanzung in das betroffene Körperareal anzuregen. Die eigentliche Volumenreduktion betrüge bei dieser Methode zwar nur ca. 40%, weshalb Prof. Harder eine anschließende Liposuktion empfahl. Jedoch könnten durch den Lymphknotentransfer die Inzidenz von Erysipelen sowie Spannungsgefühlen bereits deutlich reduziert werden. Die Beweglichkeit der Extremität würde erhöht und das Gewebe würde weicher. Prof. Harder empfahl diese Behandlung erst ab einem Lymphödem Stadium II. Jedoch wies er auch auf die derzeitig noch mangelnde Studienlage zu rekonstruktiven Verfahren im Allgemeinen hin.

Als zweites rekonstruktives Verfahren berichtet Frau Prof. Nicole Lindenblatt,  Zürich, von ihren Erfolgen mit lympho-venösen Anastomosen. Bei dieser „entspannenden Operation, wenn man Spaß daran hat“ würde nicht mehr nur von Mikro- sondern von Supermikrochirurgie gesprochen. Denn die behandelten Gefäße seien kleiner als 0,8mm, weshalb ganz spezielle chirurgische Instrumente nötig seien.  Die Theorie dieser chirurgischen Verbindung zwischen Lymphgefäß und Vene sei, dass in Venen ein wesentlich geringerer Druck vorliege als in Lymphgefäßen. Dadurch könne die Lymphe aus den Lymphgefäßen in die Venen abfließen. Die Erfahrung zeige, dass dieses Verfahren entgegengesetzt der allgemeinen Meinung auch bei primären Lymphödemen möglich sei, jedoch vor allem in früheren Stadien wirke, weshalb eine frühe Evaluation der chirurgischen Therapie erforderlich sei. Erfolge könnten oft bereits am nächsten Tag spürbar werden. Neben der verbesserten Lebensqualität und Symptomatik könne mit der Operation eine Reduktion der Kompressionsklasse erzielt werden. Wie auch Prof. Harder wies Frau Dr. Lindenblatt auf die noch ungenügende Studienlage hin, da es zu den Lympho-venösen Anastomosen derzeit keine randomisierten prospektiven Studien gäbe.

Dr. Florian Jung, Winterthur, zeigte mit dem Stellenwert der Liposuktion ein ablatives (reduzierendes) Verfahren der chirurgischen Therapie auf. Im Vergleich zur (Super)Mikrochirurgie handle es sich dabei um ein nahezu „primitives“ Verfahren. Obwohl von dem Vorreiter dieser Operation, Håkan Brorson aus Schweden,  zahlreiche Publikationen vorlägen, bestünden immer noch Akzeptanzschwierigkeiten. Dabei bestehe Evidenz darüber, dass die Stase der Lymphflüssigkeit letztendlich zu einer Fettgewebshypertrophie führe. Der richtige Zeitpunkt für eine Liposuktion sei demnach das Vorliegen eines „Non-Pitting Ödems“, d.h. wenn sich keine Delle mehr in das Gewebe eindrücken ließe. Brorson wende im Gegensatz zur beliebten Wasserstrahl-assoziierte Liposuktion (WAL) ein wesentlich invasiveres Verfahren an, bei dem unter absoluter Blutleere mit Hilfe von Vibration gearbeitet werde. Ohne anschließende Kompressionsversorgung könne dieses Verfahren jedoch nicht zum Erfolg führen. 

 

Die Initiatoren der Veranstaltung waren mit den Besucherzahlen und der Resonanz überaus zufrieden. Die Vorbereitung für das „2. Schweizer Lymphsymposium“ laufen bereits. Weitere Infos zum nächstjährigen Symposium unter www.juzo.de

Referenten

Dr. med. Wolfgang  Justus Brauer

Facharzt für Radiologie 
em. Chefarzt im Kreiskrankenhaus Emmendingen 
79112 Freiburg, Deutschland


 

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ao. Univ. Prof. Dr. Erich Brenner, MME

Department für Anatomie, Histologie und 
Embryologie 
Sektion für klinisch-funktionelle Anatomie 
Medizinische Universität Innsbruck 
6020 Innsbruck, Österreich

 

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Dr. med. David Bruhin

Leitender Arzt Innere Medizin 
Klinik Innere Medizin 
Kantonsspital Uri 
6460 Altdorf, Schweiz


 

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Dr. med. Meinolf Dorka

FMH Chirurgie, Phlebologe SGP, Gefässchirurg, FA endoluminale Thermoablation 
Haut. Venen. Allergie. 
Zentrum Brunnehof 
8610 Uster, Schweiz

Prof. Dr. med. Yves Harder

Responsabile servizio multisito chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica (EOC) 
Vice primario Dipartimento di Chirurgia 
Ospedale Regionale di Lugano 
6900 Lugano, Schweiz

Dr. med. Florian J. Jung

Stellvertretender Chefarzt 
Klinik für Hand- und Plastische Chirurgie 
Kantonsspital Winterthur 
8401 Winterthur, Schweiz

Prof. Stephan Krähenbühl

Chefarzt 
Klinische Pharmakologie & Toxikologie 
Universitätsspital Basel 
4031 Basel, Schweiz

Prof. Dr. med. Nicole Lindenblatt

Stellvertretende Klinikdirektorin 
Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie 
Universitätsspital Zürich 
8091 Zürich, Schweiz

 

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Dr. med. Daniela Reutter

Leitende Ärztin Angiologie 
Fachärztin Angiologie und Innere Medizin 
Spital Uster 
8610 Uster, Schweiz

Dr. med. Stephan Wagner

Leitender Arzt Angiologie 
RehaClinic Bad Zurzach 
5330 Bad Zurzach, Schweiz

Rückblick 2019 - Impressionen vom 1. Schweizer Lymphymposium

n unseren Impressionen haben wir eine Auswahl an Bildern der Veranstaltung für Sie bereitgestellt. Weitere Bilder des 1. Schweizer Lymphsymposiums finden Sie in unserer Bildergalerie online unter www.galerie.juzo.com. Das Passwort erhalten Sie von unserer Symposium-Ansprechpartnerin Dace Zanker